发病机制
发病机制:
1.分型
(1)心电图检查:临床根据心电图检查分为典型房扑和非典型房扑,典型房扑心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、导联的
心房扑动波为负向锯齿波,又称为常见型;反之,不典型房扑心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、导联的
心房扑动波为正向波,又称为不常见型。
(2)临床电生理检查:根据房扑对心房起搏的反应和房扑频率的不同,分为Ⅰ型房扑及Ⅱ型房扑。Ⅰ型房扑频率较慢,可被快速心房起搏中止,而Ⅱ型房扑频率较快,且不能被快速心房起搏中止。
(3)新分类法:最近,国外Scheinman根据对房扑的成功射频导管消融部位和折返环所围绕的解剖结构,提出新的分类方法,大致如下:
①右心房房扑:三尖瓣环-下腔静脉的峡部作为房扑折返环的关键部位及峡部非依赖性房扑(包括外科手术后瘢痕房扑)。
②左心房房扑:二尖瓣环部位房扑等。
2.电生理机制 房扑的发生机制目前为多数学者接受的是房内折返激动学说。
临床上大多数房扑是由于房内折返引起,且部位多位于右房。Ⅰ型典型房扑的折返激动在房间隔是尾头方向,在右房游离壁则为头尾方向,即逆钟向;Ⅱ型非典型房扑为顺钟向。房扑折返环的后下方多有一个缓慢传导区。经电生理及外科手术证实,缓慢传导区多位于冠状窦口、下腔静脉瓣和三尖瓣环周围的峡部。另外,先天性心脏病手术后心房瘢痕处也可形成缓慢传导区而引起折返。
临床表现
临床表现:患儿的症状和体征与心脏病的轻重和心室率的快慢有关。轻者可无症状,重者可发生心力衰竭、
晕厥、抽搐、
心源性休克等。如心率快、持续时间长、发作频繁的房扑可引起心动过速性
扩张型心肌病。体格检查时,心音低钝、强弱不等,可有脉搏脱漏。
新生儿期房扑的临床表现可有两种类型:
1.先天性慢性房扑 多在生后即出现,患儿多能耐受,一般治疗无效,可在1岁内自愈。
2.阵发性房扑 多在生后数周或数月后发生,应用抗
心律失常药如洋地黄有效,但易复发。
正常心脏新生儿及婴儿AF常呈持续发作,少数为阵发性。房室传导可为1∶1,心室率极快,达250次/min以上,易致快速
心律失常性心肌病,发生心力衰竭。如房室传导为2∶1或3∶1,患儿常可耐受,症状不明显,多于1岁之内自行消退,预后良好。AF伴有器质性心脏病者,多有头晕、心悸、乏力,严重者发生心力衰竭、
晕厥或
心脏性猝死,预后取决于心脏病的严重程度、左房大小及药物治疗能否控制AF发作。Garson报告的AF 380例,经随访0~13年,病死率高达16.6%,大多数为猝死,并认为
扩张型心肌病和心脏复杂畸形、左房扩大内径达正常高值的150%及AF,难于控制的患者死亡率高。
其他辅助检查
其他辅助检查:
1.心电图特点
(1)F波的频率350~500次/min,呈波浪状或锯齿状,F波间无等电位线,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R、V1导联的F波较明显 少数婴儿病例,F波不明显,需做食管心房电图协助诊断。
(2)房室传导比例:婴儿AF可出现1∶1房室传导,多数为2∶1~3∶1传导。4∶1房室传导较少见,多发生于用地高辛或普萘洛尔之后。
(3)QRS波:形状多属正常,偶有室内差异性传导,QRS波宽大畸形。见图1。
2.胸片 右有心影扩大、肺淤血改变。
3.超声心动图 可发现心脏畸形,心肌收缩力下降等异常改变。
治疗
治疗:由于
洋地黄中毒,电解质紊乱引起的AF,首先应消除病因。
1.药物治疗 正常心脏新生儿或婴儿AF,1∶1房室传导,心室率极快,或持续发作,易致心肌病,发生心力衰竭,选用地高辛可减慢心室率并加强心肌收缩力,使症状改善和控制心力衰竭,偶有转复为窦性心律。未转复者加用
奎尼丁,转复后仍需用地高辛和(或)
奎尼丁维持量,以防复发。如房室传导为2∶1~3∶1,心室率在150次/min以下,患儿无明显症状,则无需用药,多数可望于1岁左右自行缓解。
伴有心脏病或AF呈持续性的患者,应及时终止发作,除选用地高辛加
奎尼丁外,尚可用普萘洛尔(心得安),维拉帕米(异搏定),
普罗帕酮(
心律平),索他洛尔,
胺碘酮等,但疗效较差。预激综合征并发AF禁用地高辛,有导致严重室性心律失常,发生心脏性猝死的危险。病态窦房结综合征并发AF用药物复律,可致心脏停搏,这点也需注意。
2.电击复律 同步直流电击复律效果好,用于新生儿、小婴儿无明显心脏病者更佳。接受地高辛治疗的病人,进行电击复律可引起严重室性心律失常,术前一天宜停服地高辛。如需紧急电击复律,应于术前静脉注射利多卡因1mg/kg,以预防发生室性心动过速。电能量1.0~2.0J/kg,,新生儿5~10J,最大量不超过20J,婴幼儿10~20J,最大量不超过50J,儿童20~50J,最大量不超过100J。每次治疗,电击不宜超过3次。复律后,用地高辛和(或)
奎尼丁维持量6~12个月,以防复发。病态窦房结综合征患儿不宜电击复律。
3.心房起搏 右房内起搏或经食管心房起搏,以超速抑制法或短阵快速刺激(burst)终止AF。开始起搏周长为心房扑动周长的90%,随后每次重复起搏周长以10%递减,直至心律转复或出现心房不应期,每次起搏时间5~20s。如未转复,可延长起搏时间再重复。经食管心房起搏设备简单,安全易行,除起搏期间患者诉前胸烧灼感外,无不良反应,据报道成功率达73%。
4.射频消融术 可用于难治病例。